《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈惠州市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險工作方案〉的通知》（惠府辦〔2024〕23號，以下簡稱《方案》）于2025年1月3日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就主要內(nèi)容進行解讀：

　　一、出臺背景及依據(jù)

　?。ㄒ唬┏雠_背景

　　《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病二次補償工作方案的通知》（惠府辦〔2019〕11號）于2019年11月22日起施行，有效期5年。為保證我市大病保險制度的延續(xù)性，切實保障群眾按規(guī)定享受大病保險待遇，需修訂該方案。

　　（二）出臺依據(jù)

　　1.《廣東省人民政府辦公廳印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）

　　2.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）

　　3.《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）

　　4.《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）

　　5.《中國銀保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號）

　　二、目標任務(wù)

　　積極構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，進一步完善我市大病保險制度建設(shè)，切實保障群眾按規(guī)定享受大病保險待遇，不斷提高人民群眾的健康水平。

　　三、主要內(nèi)容

　　《方案》主要有“總體目標和基本原則”“實施內(nèi)容”“工作措施”等三個方面內(nèi)容。

　　（一）總體目標和基本原則。明確了制定《方案》的總體目標、基本原則。

　?。ǘ嵤﹥?nèi)容。明確了實施《方案》的保障對象、保障項目及標準、承辦機構(gòu)的確定、資金來源、資金總額以及資金清算等內(nèi)容。

　?。ㄈ┕ぷ鞔胧?。明確了加強領(lǐng)導、加強監(jiān)管、加強考核的具體工作措施。

　　四、涉及范圍

　　惠州市商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險工作有關(guān)問題，適用《方案》。

　　五、執(zhí)行標準

　　惠州市商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險工作有關(guān)事項要按照《方案》、現(xiàn)行有效的法律法規(guī)和政策文件規(guī)定及標準要求執(zhí)行。

　　六、利企惠民有力舉措

　?。ㄒ唬┐龠M社會和諧穩(wěn)定。大病保險是基本醫(yī)療保險制度的擴展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排?！斗桨浮诽岣叽蟛”ｋU服務(wù)的可及性，實施覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民、政策統(tǒng)一、相互銜接的大病保險制度，縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間的待遇差距，提升基本醫(yī)療保險的公平性，促進社會和諧穩(wěn)定。

　?。ǘ┏浞直Ｕ蠀⒈Ｈ撕戏?quán)益。參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種政策內(nèi)費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)?；饐为氈Ц兜乃幤氛邇?nèi)費用），經(jīng)基本醫(yī)保基金和職工大額醫(yī)療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）在大病保險起付標準以上的費用由大病保險基金支付，保障標準按我市大病保險待遇規(guī)定執(zhí)行。

　　七、新舊政策差異

　　為保證大病保險制度的連續(xù)性，我們在起草《方案》時，基本延續(xù)我市現(xiàn)行政策和管理體制，并結(jié)合國家、省有關(guān)文件精神進行完善。

　　主要修改內(nèi)容如下：

　?。ㄒ唬┮?guī)范名詞表述。根據(jù)國家和省文件表述，將“大病二次補償”修改為“大病保險”，將“大病二次補償基金”修改為“大病保險基金”。

　　（二）明確工作職責?？紤]到目前大病保險工作不再處于試點階段，已順利推進，為提高工作效率，根據(jù)國家和省相關(guān)文件并結(jié)合部門職責，明確相關(guān)部門大病保險工作職責。一是明確“市醫(yī)療保障局負責推進大病保險引入市場機制工作，制定相關(guān)工作措施，重大問題及時向市政府報告”，不再建立以市政府分管領(lǐng)導任組長的大病保險工作領(lǐng)導小組。二是將“市醫(yī)保局會同市發(fā)展改革局、財政局、衛(wèi)生健康局等部門按照《中華人民共和國招標投標法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標程序，擬制招標文件。由市公共資源交易中心負責組織招投標的有關(guān)事宜”修改為“市醫(yī)療保障局按照《中華人民共和國招標投標法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標規(guī)定開展公開招標”，由職能部門依法依規(guī)開展招標工作。三是明確“由市醫(yī)療保障局委托市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心與承辦機構(gòu)簽訂大病保險合同”。四是明確相關(guān)部門應(yīng)按職責加強對承辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，維護參保人權(quán)益。

　　（三）修改商業(yè)保險機構(gòu)投標資格條件的有關(guān)表述?！吨袊y保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號）明確了保險公司總公司、省公司和地市級公司開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當符合的條件，并明確銀保監(jiān)部門（現(xiàn)金融監(jiān)管部門）公布符合條件的保險公司名單。因此明確“商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險投標的基本資格條件按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體在招標文件中明確”。

　?。ㄋ模┬薷膮⑴c管理的有關(guān)表述。根據(jù)《中國銀保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號），將原參與管理方面的具體內(nèi)容修改為“中標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。具體要求在招標文件中明確?！?/p>

　?。ㄎ澹┬薷暮炗喓贤挠嘘P(guān)表述。刪除原“保險合約期為3年”的表述，具體在保險合同中明確；同時，將“需續(xù)簽合約的，保險人應(yīng)在合約到期前6個月內(nèi)向投保人提出申請，由市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局在收到投保人申請后的3個月內(nèi)給予答復”修改為“保險合同的最后一個年度，市醫(yī)療保障局開展對下一個保險合同服務(wù)的招標工作。承辦機構(gòu)應(yīng)在保險合同結(jié)束后1年內(nèi)完成清算工作”。一是明確啟動下一個保險合同服務(wù)招標的時間為保險合同的最后一個年度，以保障承辦大病保險服務(wù)工作順利進行。二是為做好大病保險清算工作，結(jié)合工作實際，明確應(yīng)在保險合同結(jié)束后1年內(nèi)完成清算工作。

　?。┬略龃_保待遇發(fā)放的有關(guān)表述。為了做好工作銜接，確保大病保險待遇正常發(fā)放，明確“上一個保險合同到期時仍未確定承辦機構(gòu)的，可暫由原承辦機構(gòu)繼續(xù)承辦大病保險業(yè)務(wù)至下一個保險合同開始的前一日；期間原承辦機構(gòu)不再承辦的，大病保險業(yè)務(wù)由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦”。

　?。ㄆ撸┬薷谋Ｕ享椖考皹藴实谋硎?。保障項目按我市大病保險現(xiàn)行政策描述，標準按我市大病保險待遇規(guī)定執(zhí)行。

　?。ò耍┖喕Y金來源有關(guān)表述。明確“大病保險籌集資金總額從職工大額醫(yī)療費用補助基金和居民醫(yī)?；饸v年結(jié)余劃入”。同時明確“每個保險年度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將當年度大病保險籌集資金總額，按保險合同約定劃撥至承辦機構(gòu)?！?/p>

　　（九）完善資金總額確定方式。將保費總額“根據(jù)當年度醫(yī)療費用實際支付情況和上年度保費總額進行動態(tài)調(diào)整”修改為“大病保險籌集資金總額根據(jù)上年度大病保險支出總額、醫(yī)保政策調(diào)整和居民消費價格指數(shù)醫(yī)療保健類同比上漲率、參保人數(shù)增長率、醫(yī)保基金支出增長率和全市在崗職工社會平均工資增長率確定，具體調(diào)整機制在招標文件及保險合同中確定”。

　　（十）完善風險調(diào)節(jié)機制。將“當商業(yè)保險機構(gòu)當期賠付被保險人醫(yī)療費用的實際支付率達到保費總額95%（含 95%）時，全年保費總額全額劃撥給商業(yè)保險機構(gòu)；當期實際支付率低于保費總額95%（不含95%）時，除按實際支付總額劃撥給商業(yè)保險機構(gòu)外，再按實際支付總額的4%劃撥商業(yè)保險機構(gòu)用于人員工作經(jīng)費?！毙薷臑椤懊磕晔嗅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦機構(gòu)對劃撥的資金進行清算。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%以內(nèi)，具體在招標文件和保險合同中確定。承辦機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，全部返還職工大額醫(yī)療費用補助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。大病保險當年實際賠付金額超過當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計算額度的，由承辦機構(gòu)負擔；大于按合同約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策性原因?qū)е碌奶潛p部分，由職工大額醫(yī)療費用補助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢床桓哂?0%的比例分擔、承辦機構(gòu)按不低于30%的比例負擔。清算規(guī)則和風險分擔比例具體在招標文件及保險合同中確定”。

　?。ㄊ唬﹦h除部分內(nèi)容。刪除與目前國家省有關(guān)文件表述不符的內(nèi)容以及不應(yīng)在規(guī)范性文件中明確的內(nèi)容（具體在招標文件和保險合同中明確）。

　　八、解讀單位和解讀科室

　　解讀單位：惠州市醫(yī)療保障局

　　解讀科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科